巴布达

注册

 

发新话题 回复该主题

急性胰腺炎研究进展 [复制链接]

1#
北京哪家皮肤病医院好 http://pf.39.net/zqbdf/140106/4322685.html
急性胰腺炎是一种不可预测且可能致命的疾病。预后主要取决于器官衰竭的发展和胰腺或胰周坏死的继发感染。在过去10年中,急性胰腺炎的治疗已转向多学科、量身定制和微创的方法。尽管治疗手段有所改善,但重症急性胰腺炎仍与高死亡率相关。在研究中,我们概述了有关急性胰腺炎诊断和治疗策略的最新证据。

介绍

急性胰腺炎是最常见的需要急诊入院的胃肠道疾病,在高收入国家的年发病率为34人/每10万人每年。该疾病的特征在于局部和全身炎症反应,并且具有不同的临床病程。大多数患者表现为轻度急性胰腺炎,具有自限性,通常在1周内消退。大约20%的患者发展为中度或重度急性胰腺炎,伴有胰腺坏死或胰周组织或器官衰竭,或两者兼有,死亡率高达20-40%。过去10年,急性胰腺炎的治疗发生了相当大的变化几年来,即引入多学科、量身定制的方法,包括对感染性胰腺和胰腺周围坏死进行微创内窥镜、放射学和外科手术干预,以及重症监护的改进,降低了发病率和死亡率。本次研讨会概述了关于急性胰腺炎的诊断、分类和治疗的当前证据,并解决了新的发展和未解决的研究问题。

诊断和病因

临床表现

急性胰腺炎患者通常表现为严重的上腹痛。急性胰腺炎的诊断基于满足以下三个标准中的两个:(1)上腹痛,(2)血清淀粉酶或脂肪酶(或两者)至少是正常上限的三倍,或(3)发现影像学上与急性胰腺炎一致(对比增强CT[CECT]、MRI或腹部超声,图1)。如果存在典型的临床和实验室检查结果,则不需要额外的影像学检查来确认急性胰腺炎的诊断。尽管如此,当存在诊断不确定性时,可以在早期阶段CT检查。坏死性胰腺炎通常只能在症状出现后72至96小时内通过影像学检测到。病因目前的指南建议尽早确定疾病的原因。在大多数高收入国家,胆结石(45%)和酗酒(20%)是急性胰腺炎的最常见原因。最不常见的原因是药物治疗、内镜逆行(ERCP)、高钙血症、高甘油三酯血症、感染、遗传、自身免疫性疾病,和(手术)创伤。急性胰腺炎的标准初始诊断测试包括评估病史(例如,饮酒和用药、家族史和已知的胆结石疾病)、体格检查、实验室检查(例如,肝酶、血清甘油三酯和钙)和腹超声检查.如果这些初始测试未确定因果因素,则需要进行广泛的评估以降低疾病复发的风险。

严重程度预测

鉴于急性胰腺炎的不可预测病程,大量研究试图预测该疾病的临床病程也就不足为奇了。临床和生化评分系统包括急性生理学和慢性健康评估II、Ranson胰腺炎死亡率标准或改良格拉斯哥急性胰腺炎严重程度评分,以及个体血清测试(即C反应蛋白和血尿素氮)。评分系统经常用于研究目的,但由于其预测价值低而没有临床相关性。目前的指南建议在入院时监测全身炎症反应综合征或器官衰竭的存在至少48小时,以预测疾病的发展。病程严重。

严重程度分类

根据修订后的亚特兰大分类(小组),急性胰腺炎的严重程度可定义为轻度、中度或重度。该分类根据器官衰竭和局部(例如,胰腺或胰周积液或门静脉血栓形成)或全身并发症(例如,先前存在的合并症恶化)的存在将疾病严重程度分为三组。根据修订后的亚特兰大分类,在没有局部或全身并发症和器官衰竭的情况下,急性胰腺炎被归类为轻度。轻度急性胰腺炎患者一般保守治疗,通常在1周内出院。急性胰腺炎分为在局部并发症或全身并发症的情况下,并且没有持续性器官衰竭的情况下为中度严重。中重度胰腺炎患者可能需要长期的专科治疗。最后,急性胰腺炎在(持续性)单器官或多器官衰竭的情况下被归类为严重的,其死亡率在20%到40%之间。或者,急性胰腺炎可以根据基于决定因素的分类进行分类。与修订后的亚特兰大分类相反,基于决定因素的分类根据器官衰竭的存在(暂时性与持续性)和胰腺或胰周坏死的状态(无菌与感染;面板)区分为四类。局部并发症。与急性胰腺炎相关的最常见的局部并发症是胰腺或胰周积液。应明确区分与间质性水肿性胰腺炎相关的标本和坏死性胰腺炎引起的标本。认识到胰腺或胰周积液的不同形态特征很重要,因为它们也需要不同的治疗方法。咨询经验丰富的腹部放射科医生非常有价值。在间质性水肿性胰腺炎的情况下,积液被称为急性胰腺积液或胰周积液,在疾病的前4周内出现并含有均质液体(图2)。通常,这些胰液集聚会随着时间的推移自发解决。如果这些积液在急性胰腺炎发作后持续超过4周,则称为胰腺假性囊肿(图2)。胰腺假性囊肿被清晰的壁包围。胰液集聚被认为是在没有胰腺或胰周坏死的情况下由主胰管或其侧支之一破裂引起的。在坏死性胰腺炎中,疾病发作后前4周内的积液称为急性坏死积液(图2)。急性坏死胰液集聚包含不同数量的液体和坏死碎片。坏死可仅累及胰腺实质,但常伴有胰周坏死。在大约50%的患者中,坏死仅位于胰腺外,而没有胰腺实质坏死。通常在4周后,当急性坏死集聚成熟并包裹时,它们被称为封闭性坏死(图2)。急性胰腺炎的其他局部并发症可能包括腹腔室综合征、肠缺血、胃出口功能障碍、脾或门静脉血栓形成和假性动脉瘤。描述所有这些并发症的治疗超出了本研讨会的范围,但简而言之,腹腔室综合征和肠缺血大多需要手术干预。此外,假性动脉瘤出血通常需要介入放射科医生进行盘绕。脾脏或门静脉血栓形成通常可以保守治疗。最终,如果由于持续的胰腺或胰周积液导致胃出口功能障碍,可能需要内窥镜腔内引流。

初步治疗

急性胰腺炎的初始治疗是支持性的,包括密切监测生命体征、体液平衡、缓解疼痛和营养。患者最好由多学科团队管理,该团队通常包括胃肠病学家、外科医生、(介入)放射科医师和营养师。

液体复苏和疼痛管理

通常伴随急性胰腺炎的全身免疫反应会导致第三间隙的液体外渗,这可能导致低血容量、低灌注、器官衰竭,并最终导致死亡。因此,充分的液体复苏对于纠正液体丢失、维持足够的血管内容量和增加器官灌注或微灌注至关重要。在病程早期密切监测生命体征的最佳液体治疗可改善临床结果。然而,如两项随机对照试验所示,无方向性的液体替代可能是有害的并可能致命。虽然关于最佳输液速度的证据很少,但目前的指南建议静脉输液治疗为5-10mL/kg/h,直到心率低于/min,平均动脉压在65mmHg和85mmHg之间,并且尿量达到每小时0.5–1.0mL/kg以上。输注生理盐水,因此,林格氏乳酸盐溶液应该是首选错误的选择。严重的腹痛是患者最主要和最痛苦的症状,需要根据世界卫生组织的疼痛治疗降阶梯治疗方案使用足够的止痛药。在疗效或安全性方面没有特别的镇痛药。但是,阿片类药物可以减少对补充镇痛药的需求。有人建议通过硬膜外麻醉来改善胰腺的灌注。一项多中心回顾性研究发现,与未使用硬膜外镇痛的患者相比,入住重症监护病房的急性胰腺炎患者使用硬膜外镇痛与30天死亡率降低相关(死亡率为2%对17%)。在建议将硬膜外麻醉作为常规治疗之前,还需要对使用硬膜外麻醉治疗急性胰腺炎进行进一步的前瞻性研究。

营养

最佳营养支持维持肠道屏障功能,抑制细菌易位,减少全身炎症反应综合征。多中心随机PYTHON试验32发现,24小时内早期肠内管饲并没有降低感染率(25%vs26%)或死亡率(11%vs7%)与按需喂养相比。因此,一旦患者在72小时后热量摄入不足,就可以开始肠内管饲。尽管通常认为与鼻空肠喂养相比,鼻胃喂养与误吸风险增加有关,但两项小型随机试验表明,鼻胃喂养是安全且耐受性良好的。与肠内营养相比,不建议常规肠外营养,因为其相关的并发症风险、需要手术和死亡。ERCP在胆源性胰腺炎中的作用胆结石或胆汁淤泥,或两者兼而有之。ERCP在减轻急性胆源性胰腺炎严重程度方面的作用多年来一直是讨论的焦点。几项研究表明,ERCP对预测为轻度胰腺炎的患者无效,主要是因为潜在益处不超过手术风险。目前的指南建议紧急ERCP仅适用于胆源性胰腺炎和合并胆管炎的患者,可能会考虑用于持续性胆汁淤积的患者。与保守治疗相比,预测为严重胆源性胰腺炎患者的严重并发症或严重并发症(38%vs44%)。总而言之,ERCP,尤其是早期阶段,似乎应该保留给伴有胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者。正在研究一种比使用ERCP更合适的方法,即使用早期内窥镜超声,仅在证实胆总管结石或淤泥的情况下才使用ERCP。

预防感染并发症

在急性胰腺炎中,早期相关感染,如肺炎或菌血症,以及后来的胰腺或胰周坏死的继发感染,都可能导致败血症并对临床结果产生重大影响。胰腺或胰周坏死的继发感染被认为是由肠道内微生物的细菌转移所致。尽管如此,预防性使用抗生素并不能降低继发感染的风险。此外,预防性使用抗生素与多重耐药菌和真菌双重感染的发展有关。因此,仅建议将抗生素用作确诊或临床疑似继发感染的治疗。多中心随机PROPATRIA试验发现接受抗生素治疗的患者死亡率更高。肠内益生菌比那些没有。因此,目前的指南不建议使用益生菌治疗急性胰腺炎。局部并发症的处理:间质性水肿性胰腺炎干预的指征和时机一般而言,间质性水肿性胰腺炎的急性胰腺或胰周积液在最初的几个阶段会自行消退发病数周后,很少需要干预。急性胰腺炎后很少发生胰腺假性囊肿。一般情况下,胰腺假性囊肿的介入指征是根据是否存在胃出口梗阻或腹痛等症状来确定的。目前的指南并没有指出在需要介入治疗前假性囊肿的大小;然而,大于6cm的假性囊肿通常会引起症状。胰腺假性囊肿的引流最好在积液包裹后进行,以降低并发症的风险,这需要从疾病开始大约4-6周。干预策略尽管有不同的引流方式可用于胰腺假性囊肿的引流,但当可以通过内窥镜到达假性囊肿时,首选内镜腔内引流。如果假性囊肿与主胰管相通,可能需要额外的经乳头引流。然而,内镜下经腔引流和经乳头状引流联合治疗胰腺假性囊肿的作用仍然存在争议,主要是因为在复发率方面没有显示出额外的益处。

管理局部并发症:坏死性胰腺炎,干预的指征和时机

大多数无菌性胰腺或胰周坏死患者可以保守治疗,无论胰液集聚的大小和范围如何。无菌性胰腺或胰周坏死的引流可引入医源性感染,从而导致暴露于额外的干预措施和程序相关的风险。仅应在出现持续性症状(如腹痛、胃出口梗阻、黄疸或疾病发作后至少4-8周发育迟缓)的一小部分患者中考虑干预。可能不需要早期干预,因为大多数胰液集聚会随着时间的推移自发消退。相反,胰周坏死的继发感染几乎总是需要侵入性干预。大约一半患者的CECT坏死集聚中的气体出现使继发感染变得明显。另一半患者,临床感染迹象往往足以诊断胰腺继发感染或胰周坏死。在诊断不确定的情况下,可能需要通过经腹细针穿刺获得的革兰氏染色或坏死标本培养阳性。然而,在这种情况下细针穿刺的缺点是25%的假阴性率。治疗感染性坏死性胰腺炎患者的第一步是给予广谱抗生素治疗。一小部分患者可以单独使用支持性治疗和抗生素进行治疗,而无需额外的侵入性干预。目前的指南建议将导管引流推迟数周以等待封闭性坏死阶段。积液的成熟和包裹过程促进了安全干预并降低了并发症的风险。然而,在微创干预时代,延迟的优势可能不如当更多侵入性手术盛行时那么重要。继发感染胰腺或胰周坏死可能在发病后的前3周内已经发生,长期使用抗生素可能会导致真菌感染和抗生素耐药性的发生率增加。在一项对名患者的回顾性研究中,与传统方法相比,在封闭性坏死阶段之前的内镜干预降低了死亡率(4%对13%)。此外,一项针对胰腺专家的国际调查显示,45%的专家在诊断出胰腺继发感染或胰周坏死后,更愿意或表明直接进行导管引流。随机POINTER试验可能会改变对最佳干预时机的看法。

干预策略

近10年来,传统的感染性坏死性胰腺炎开腹手术几乎完全被微创手术取代。由经皮导管引流或内镜腔内引流组成的升压方法,仅在临床需要时才进行微创坏死切除术,是目前的标准治疗方法。多中心随机PANTER试验61与开放性坏死切除术相比,胰腺炎降低了主要并发症和死亡率的综合主要终点(40%对69%)。这种差异在随访期间持续存在(44%对73%),升压入路组不需要增加额外的侵入性干预。升压入路可以通过手术和内窥镜进行。在两个随机试验中对这两种不同的方法进行了相互比较。首先,多中心随机TENSION试验发现内窥镜升压方法和手术升压方法之间的死亡率和主要发病率没有显着差异(43%vs45%)。尽管如此,平均住院时间更短(53天VS69天),并且根据内窥镜减压方法治疗的患者(5%vs32%)发生较少的胰皮瘘。随后,单中心随机MISER试验64将微创手术(腹腔镜或视频辅助腹膜后清创术)与内窥镜升压方法进行了比较。该试验显示死亡率没有差异(内窥镜检查的死亡率为9%升压方法vs6%微创手术)和新发器官衰竭(6%vs9%)。然而,内窥镜升压方法降低了主要并发症的发生率(12%vs41%),尤其是肠瘘和胰皮肤瘘的可能性降低(0%vs28%)。总之,内镜升压方法已逐渐成为感染性坏死性胰腺炎的首选治疗方法,尽管内窥镜升压可能不适用于所有患者。可能需要引流。经皮导管引流的首选途径是通过腹膜后,因此引流可作为后期微创腹膜后坏死切除术(即视频辅助腹膜后清创术和窦道内镜检查)的指导。对于大量积液延伸到结肠旁沟或盆腔区域的患者,不应忽视内窥镜经腔和经皮导管联合引流的选择,也称为双模式引流。这两种方法方面具有足够经验的多学科团队进行治疗。

腔内金属支架

多年来,感染性坏死性胰腺炎的内镜治疗发展迅速。腔贴附金属支架(LAMS)于年开发,作为传统使用的双尾纤塑料支架的替代品(图3)。与双猪尾塑料支架(直径7-10Fr)相比,LAMS的潜在优势包括更大的管腔(直径15-20毫米)。理论上,较大的直径允许改善胃肠道中坏死组织的引流。此外,LAMS有助于内窥镜腔内坏死组织切除术。关于LAMS的最佳可用证据来自一项随机试验,该试验比较了内窥镜腔内引流与LAMS与双猪尾塑料支架在感染和有症状的无菌壁坏死患者中的疗效。该研究发现,总手术次数的中位数(2次和3次)、再入院次数和住院时间的中位数没有差异。尽管使用LAMS进行内窥镜治疗与较高的手术费用相关,但总体治疗费用是相等的。然而,值得注意的是,观察到与LAMS相关的不良事件发生率很高。因此,最新的共识指南推荐使用LAMS或双猪尾巴塑料支架进行内镜腔内引流,并在4周后撤除LAMS,以尽量减少并发症的风险。有人建议可以通过LAMS放置额外的双猪尾巴支架,以降低支架移位或闭塞的风险。尽管如此,这种方法的高质量证据仍然很少。LAMS用于胰腺假性囊肿内镜引流的理论优势仍存在争议。一项荟萃分析没有发现用金属支架对胰腺假性囊肿进行内镜下腔内引流后的结果有所改善。因此,双猪尾塑料支架应首选用于胰腺假性囊肿,因为它们具有出色的安全性和原位保留双猪尾塑料支架的可能性。

胰管中断和破裂

胰实质坏死经常导致胰管部分破裂或完全断开。据信,大约20-40%的急性坏死性胰腺炎患者会发生胰管破裂或断开连接,尽管可靠的数据很少。可以通过(分泌素增强的)磁共振胰胆管造影术(MRCP)评估胰管的完整性。没有关于胰管破裂或断开的治疗指南。一种广泛接受的方法是使用双猪尾塑料支架对相关积液进行内窥镜腔内引流,可以无限期地将其留在原位以维持胃内部引流。该建议基于一项随机试验的结果,该试验发现原位留有腔内支架的胰液积聚的复发率较低(0%vs38%)。不推荐联合内镜腔内引流和胰管常规支架置入术用于胰管断开,但胰管破裂患者可考虑经乳头桥接术。

胰腺内分泌和外分泌功能不全

急性胰腺炎可能受到胰腺外分泌和内分泌功能受损的影响。根据对名患者的32项研究的荟萃分析,胰腺外分泌功能不全的合并患病率在轻度胰腺炎后为19%,在严重胰腺炎后为33%。81胰腺外分泌功能不全的临床表现包括腹部不适、脂肪泻和功能障碍。消化,导致营养吸收不良和营养不良。因此,胰腺外分泌功能不全的患者有发生脂溶性维生素(A、D、E和K)缺乏的风险。粪便弹性蛋白酶1浓度或,如果有的话,13C混合甘油三酯呼气试验,可以确定外分泌胰腺功能不全的诊断。胰腺外分泌功能不全的治疗主要包括口服外源性胰酶,既可以减轻脂肪泻的临床症状,也可以以防止代谢并发症。此外,应特别注意内分泌胰腺功能不全的发展。一项涉及名患者的24项前瞻性研究的荟萃分析表明,23%的患者在首次急性胰腺炎发作后被诊断出患有糖尿病。84此外,假设这些患者的死亡和住院风险更高与2型糖尿病患者相比。根据最新的指南,86继发于急性胰腺炎的糖尿病被归类为外分泌胰腺糖尿病,也称为胰腺炎后糖尿病。空腹血糖、糖化血红蛋白A1c和口服葡萄糖耐量测试被认为是合适的诊断工具。虽然没有专门针对胰腺炎后糖尿病治疗的指南,但通常建议用于2型糖尿病的治疗,包括生活方式的调整。结论,内分泌和外分泌胰腺功能障碍都是急性胰腺炎的常见后果,应密切监测,以防止延误诊断和治疗。

预防复发

大约20%的急性胰腺炎患者会反复发作胰腺炎。轻度胆源性胰腺炎后,强烈建议在同一住院期间进行胆囊切除术,以防止疾病复发。该建议基于多中心随机PONCHO试验,在该试验中,与择期胆囊切除术相比,同次入院胆囊切除术是安全的,并且显着降低了复发性胆结石相关并发症的发生率和死亡率(5%对17%)。此外,同次入院胆囊切除术降低了总体成本。然而,关于坏死性胆源性胰腺炎患者进行胆囊切除术的最佳时机的证据很少。建议推迟胆囊切除术,直到坏死集散消退,或者如果它们持续超过6周,并且仅当考虑到剩余集聚的位置,可以安全地完成该过程。虽然括约肌切开术的ERCP降低但不能消除复发性胆汁性胰腺炎的风险,但也建议对这些患者进行胆囊切除术。急性胰腺炎复发以及进展为慢性胰腺炎的其他重要危险因素是饮酒和吸烟。酒精引起第一次疾病发作后戒酒可防止疾病复发。在标准诊断测试后,大约15-25%的患者急性胰腺炎的病因尚不清楚。此类检查可能会遗漏导致急性胰腺炎的多种原因。第一步是在临床恢复后反复腹部超声检查,因为在初步评估时可能会遗漏胆结石和胆汁淤泥。此外,重复腹部超声的敏感性和诊断准确性高于第一次。与其他方式相比,反复腹部超声也是一种无创且具有成本效益的策略。此后,建议进行内窥镜超声检查以评估胆道原因,以及是否存在胰腺肿瘤和慢性胰腺炎。然而,应该确定内窥镜超声在这种情况下的确切作用。在假定的特发性急性胰腺炎复发后,建议(分泌素增强的)MRCP识别解剖异常,如果尚未通过内窥镜超声显示。对于特发性急性胰腺炎反复发作的患者,应考虑遗传咨询。PRSS1(编码胰蛋白酶-1的基因)的基因突变可见于大多数遗传性急性胰腺炎患者。

未来研究展望

关于急性胰腺炎最佳治疗方法的许多问题仍然存在。最重要的是,需要研究抑制全身炎症反应综合征的早期反应并预防随后的器官衰竭的药物或策略。此外,还应阐明液体治疗的最佳类型和速度。迄今为止,侵入性干预感染性坏死性胰腺炎的最佳时机(即早期与推迟)仍不清楚。此外,应阐明LAMS用于坏死性胰腺炎患者内镜升压方法的安全性和成本效益。最后,未来的研究应该制定最佳的诊断和治疗策略,以预防复发性胰腺炎和相关并发症,例如胰管破裂或断开对接。

---Lancet;:–34重症沙龙

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题